Менструален цикъл и нарушения
- Какво е менструация?
Менструацията е външна проява на отпадащата лигавица (ендометриум) на матката при неосъществена бременност.
Съвременната жена менструира около 300 пъти в живота си. Ежемесечните кръвотечения са в определена циклична последователност и характеризират менструалният цикъл. За нормална менструална дейност се считат ежемесечни кръвотечения в интервал между 21 и 35 дни (средно 28 дни) и продължителност на кръвотечението от 3 до 7 дни (средно 5 дни).
Първата менструация на българското момиче – менархе (menarche) се явява на възраст 12 години и 6 месеца. Първите менструални цикли са най-често без овулация.
Нивата на контрол и реализация на менструацията се осъществяват от сложен нервно-хормонален контрол от оста хипоталамус – хипофиза - яйчници. Като цяло оста включва 5 регулаторни нива със специфичен анатомичен субстрат и физиологична продукция.
В пубертета става „съзряване” на оста хипоталамус – хипофиза - яйчници. В края на този период (около 18-годишна възраст) 80% от менструалните цикли са пълноценни с овулация. Зрялата репродуктивна възраст при съвременната жена обхваща периода 18 - 20 до 38 - 40 годишна възраст. В този период възможностите на хипоталамо-хипофизната-яйчникова ос се изявяват пълноценно.
- Нива на регулация на менструалния цикъл
Най-високото ниво е кората на главния мозък, ретикуларната формация, lobusolfactorius, пинеалната жлеза и др. Например, обонятелният анализатор влияе ефективно върху оста хипоталамус – хипофиза - яйчник, което е доказано в експерименти. Влиянието се осъществява чрез летливи хормоноподобни субстанции – феромони, образувани от другия пол. Възприемането на феромоналната секреция влияе на естрогенните нива в организма. Зрителният анализатор и пинеалната жлеза (третото око при животните) модулират и променят ендокринната дейност на организма чрез периодите светло – тъмно в денонощието. Затова различни пътувания със самолет и смяна на часови пояси и климат могат да нарушат нормалната цикличност на менструалния цикъл.
Второто ниво на регулация е хипоталамусът. Това е мозъчна структура, разположена в дъното на третото мозъчно стомахче.
Нейните ядра секретират пулсативно хормон – гонадолиберин или гонадотропин-рилизинг хормон (LH-RH ), който стимулира отделянето на хормони (FSH - фоликулостимулиращ хормон и LH - лутеинизиращ хормон) от хипофизата. Налице са денонощни, месечни и сезонни колебания. Гонадолиберинът постъпва в кръвната циркулация и по пътя на порталната система (мрежа от кръвоносни съдове, свързващи хипоталамуса с предния дял на хипофизната жлеза) въздейства върху хипофизарните клетки, произвеждащи хипофизарни хормони.
Предният дял на хипофизната жлеза е третият етаж на регулаторната ос. Специфични клетки, наречени гонадотрофни, произвеждат гонадотропните хормони – FSH (фоликулостимулиращ хормон), LH (лутеинизиращ хормон) и пролактина. FSH и LH повтарят до голяма степен пулсативния характер на секрецията, характерен за гонадолиберина. Пролактинът, чието ниво почти не се колебае по време на менструалния цикъл, е с изключително важна функция за образуването и секрецията на женските полови хормони. Всяко увеличение или намаление на пролактина извън определени граници нарушава този синтез. Нивото на гонадотропните хормони, FSH и LH, влияе върху яйчниковите структури за производството на женските полови хормони – естрогените и прогестерона.
Яйчниците са следващото низходящо, IV ниво в регулаторната система. В яйчниците на зрялата жена всеки месец се наблюдава повтарящ се цикъл от промени, формиране и изчезване на определени структури. Във всеки цикъл се развиват 3 процеса, които са неразривно свързани по между си. Това са фоликулогенезата (образуването на зрял, годен за овулация фоликул), стероидогенезата (синтез на женските полови хормони със стероидна структура) и овогенезата (образуване на зряла годна за оплождане яйцеклетка). Всяко нарушение на един от тези процеси задължително уврежда и останалите.
Женските полови хормони, произвеждани от яйчника, променят маточната лигавица, цервикалната слуз, както и маточната мускулатура в известна степен. Те се приемат като петото ниво на системата хипоталамус – хипофиза - яйчник.
Описаната хипоталамо-хипофизна-яйчникова ос действа, като по-висшето ниво влияе на по-низшестоящото ниво. Гонадолиберинът от хипоталамуса стимулира отделянето на FSH и LH от хипофизата, а те водят до синтез на естрогени и прогестерон от яйчниците. Регулацията се базира на отрицателната обратна връзка – колкото повече се увеличава концентрацията на хормон от по-долен етаж на системата (напр. естрогените), толкова повече намалява продукцията на хормоните от по-горен етаж (напр. FSH и LH от хипофизата).
- Какво се случва всеки месец в яйчниците?
Във всеки цикъл се развиват 3 процеса, които са неразривно свързани по между си. Това са фоликулогенезата (образуването на зрял, годен за овулация фоликул), стероидогенезата (синтез на женските полови хормони със стероидна структура) и овогенезата (образуване на зряла, годна за оплождане яйцеклетка ). Всяко нарушение на един от тези процеси задължително уврежда и останалите.
Фоликулогенезата за всеки менструален цикъл започва дори преди съответното менструално кръвотечение. Женската полова клетка – яйцеклетката, е разположена в яйчника в мехурче (фоликул), заобиколена от гранулозни клетки. В началото на цикъла 10 - 20 фоликула започват развитието си, като се увеличава броят на гранулозните клетки около яйцеклетката. Фоликулите се превръщат от примордиални в растящи фоликули. Няколко денонощия по-късно сред огромния брой гранулозни клетки се формира кухина, изпълнена с фоликуларна течност. Фоликулът става зреещ. Все повече се увеличава броят на гранулозните клетки и фоликуларната течност.
Гранулозните клетки се подреждат в няколко слоя, като образуват най-външната част (обвивката) на фоликула. Едно удебеляване на този слой като полуостров във фоликуларната течност включва яйцеклетката – яйчниковото хълмче, cumulusoophorus. Формира се допълнителен външен слой от клетки - от стромата на яйчника. Описаният фоликул се нарича преовулаторен или граафов фоликул и има диаметър 20 мм. Овулацията представлява процеса на пукване на зрелия граафов фоликул и отделянето на зрялата яйцеклетка и фоликуларната течност от яйчника и поемането им от въсите на маточната тръба. Гранулозните клетки натрупват жълт пигмент и образуват жълтото тяло на бременността – corpusluteum. Ако не се осъществи забременяване, жълтото тяло атрофира и се превръща във фиброзно тяло.
Синтезът на женски полови хормони – естрогени, гестагени и андрогени, които са със стероидна структура, т.нар. стероидогенеза, се осъществява заедно с фоликулогенезата. Стероидогенезата става под директното въздействие на FSH, LH и пролактина, произвеждани от хипофизната жлеза. Лутеинизиращият хормон (LH) води до образуване предимно на C19-стероиди или андрогени. Предимно под влияние на FSH тези междинни продукти се метаболизират (ароматизират) в гранулозните клетки до естрогени. Във втората половина на менструалния цикъл клетките на жълтото тяло произвеждат прогестерон.
Успоредно с тези процеси яйцеклетките в развиващите се фоликули претърпяват мейотичното деление. Това е процесът овогенеза. Чрез този процес яйцеклетките стават годни за оплождане от сперматозоида.
- Промени в лигавицата на матката по време на менструалния цикъл
Женските полови хормони променят маточната лигавица, цервикалната слуз, както и маточната мускулатура в известна степен. Те се приемат като петото ниво на системата хипоталамус – хипофиза - яйчник.
Ежемесечните изменения на нивото на тези хормони в системата се представят преди всичко от изменения в маточната лигавица. В края на менструацията лигавицата е много тънка и е представена от най-дълбокия си базален слой. С нарастване на концентрацията на хормоните (FSH, LH, eстрогените) маточната лигавица увеличава дебелината си, броя на кръвоносните съдове и секреторните жлези. В средата на менструалния цикъл растежът на лигавицата до голяма степен спира и се развиват качествени изменения в нея. Във втората половина на цикъла секреторните жлези се навиват тирбушоновидно и луменът им се разширява. Венозните съдове добиват форма на лакуни, капилярите стават по-многобройни. Лигавицата се подготвя да приеме оплодената яйцеклетка. Това определя разделянето на менструалния цикъл на пролиферативна и секреционна фаза. Точно в средата, на границата между тях, се намира овулаторната фаза. Овулацията на жената е около 14-ия ден на менструалния цикъл (като броенето започва от първия ден на менструацията).
Ако бъде оплодена, яйцеклетката намира благоприятни условия за имплантация в маточната кухина. В случай че не е оплодена, яйцеклетката се резорбира в маточната кухина. Маточната лигавица не получава импулси за по-нататъшно развитие от оплодената яйцеклетка и претърпява обратно развитие и излющване – следва менструалното кръвотечение. Това бележи началото на новия менструален цикъл, при който промените се повтарят.
- Циклостабилни или циклолабилни жени
При циклостабилната жена менархето идва навреме. Още отначало има овулация в циклите. Заболявания или промени в климата не нарушават цикличността на менструациите. Жените лесно забременяват многократно, дори и след множество прекъсвания на бременността. Яйчниковата дейност отпада след 45-50 годишна възраст и то без особени сътресения.
При циклолабилните жени всяка промяна в климата предизвиква кръвотечение или още по-често аменорея – липса на менструация. Заболявания или възпалителни процеси в малкия таз нарушават функцията на яйчниците.
Наблюдава се и трети тип – „циклодебилен” тип жени. Менархето настъпва късно. Фертилността може да бъде запазена, но менструациите са много нередовни, може да прескочат 1 - 2 месеца. Обикновено значително преди времето на менопаузата оста хипоталамус – хипофиза - яйчници е вече изчерпана и прекратява функциите си.
Като цяло около 10 години преди менопаузата започва намаляване на активността на регулаторната система хипоталамус – хипофиза - яйчници. Менструалните цикли се скъсяват, въпреки че остават редовни във времето. Все повече от тях са без овулация – ановулаторни. Повишава се делът на естрогените и андрогените и намаляват нивата на прогестерона. Оформя се клиничната картина на климактериума с невровегетативните прояви – „топли вълни”, нощни изпотявания, „мравучкане” по кожата, засилено либидо, нервно-психични отклонения – депресии преди всичко.
Менопаузата при българската жена настъпва около 50-годишна възраст. Яйчниковите структури изчерпват функциите си и произвеждат все по-ниски концентрации полови хормони. Около 10-15 години след менопаузата се преустановява напълно активността и се изчерпват възможностите на оста хипоталамус – хипофиза - яйчници и настъпва старческата напреднала възраст – senium.