Бременност

Женска консултация (пренатални грижи)

1. Законодателство

Чл.45 т.6 от ЗЗО (Закон за здравното осигуряване) регламентира оказването на медицински грижи от изпълнителите на извънболнична помощ (и от ОПЛ) при бременност, раждане и майчинство.

Нормативният акт, който урежда профилактичните прегледи при бременност, е Наредба № 39 от 16.11.2004 г., Приложение №2 към чл.5 ал.1.

Задачи:

• Диагноза на бременността. Определяне на гестационен срок и вероятен термин (дата) на раждане (ВТР);
• Анамнеза (обща и акушерска), физикално изследване (общо и акушерско), лабораторни изследвания;
• Регулярно проследяване на бременността и здравно-възпитателна работа;
• Осъществяване на социално-правна и трудово-правна помощ. Уреждане на документацията, включително и временната нетрудоспособност;
• Насочване към други специалисти при необходимост. Осъществяване на медико-генетична консултация;
• Проследяване на следродилния период;
• Насочване за планова и спешна хоспитализация.

2. Дейности на общопрактикуващия лекар (ОПЛ) при бременност

Регистрация на бременната:

1. Установяване в ранен период на бременността - чрез анамнеза, гинекологичен преглед, ехографско изследване (от семейния лекар или специалист) и имунологични тестове.
2. При установена бременност ОПЛ е длъжен да извърши или насочи бременната за регистрация в женска консултация (ЖК).
3. Проследяване на нормална бременност. Обем на прегледа и изследванията.

3. Анамнеза;

• анамнеза за рискови фактори (възраст, придружаващи заболявания, усложнения на предишни бременности, вредни навици, професионални вредности и др.), определяне на вероятен термин (дата) на раждане (ВТР) – при първо посещение.
• Телесно тегло, ръст, артериално налягане, тазови размери;
• Гинекологичен статус – един път при първо посещение; един път в ІV л.м.
• Изследване на кръвна картина, СУЕ, кръвна захар –  един път в първите три месеца и по един път в V, VIII и X лунарен месец.
• Изследване на урина - белтък, седимент, захар, уробилиноген - един път в първите три месеца и по един път в V, VIII и X лунарен месец.
• Изследване за сифилис, HBsAg, HIV (при съгласие), онкопрофилактична цитонамазка – един път при първо посещение.
• Определяне на кръвна група и Rh-фактор – един път при първо посещение. При бременна с Rh (-) фактор задължително се изследва кръвна група и Rh-фактор на партньора;
• Изследване за наличие на Rh-антитела при Rh (-) жени:

-от 9 до 12 г. с. - на бременни с обременена акушерска анамнеза;

-от 17 до 20 г. с. - на бременни с необременена акушерска анамнеза и отрицателен Rh фактор;

-от 26 до 28 г. с. - на бременни с Rh (-) фактор без наличие на антитела при първото изследване.

-една допълнителна ехография 28 – 32 г.с.

• По време на консултация се следят:

-тегло, артериално налягане - един път в първи триместър; по един път във всеки следващ лунарен месец; в ІХ и Х – по два пъти.

-обиколка на корема и височина на фундуса на матката;

-движенията на плода (от 18 г. с. - 20 г. с.);

-проследяване на сърдечните тонове на плода (ДСТ).

От V лунарен месец по един път във всеки лунарен месец; в ІХ и Х – по два пъти:

-определяне положението и предлежанието на плода (методи на Леополд).

• Насочване за ехографско наблюдение по време на бременността:

- един път в І триместър

- един път от 16 г.с. до 20 г.с.

• Влагалищно съдържимо за микробиологично изследване - един път при първо посещение; един път в ІХ л.м.
• Медико-генетична консултация (при жени над 35 г. и мъже над 50 г.; при предишно дете, с вродени аномалии и др.);
• При екстрагенитални заболявания (негинекологични заболявания) - консултация със съответен специалист за последващото поведение;
• Указания за двигателния и хранителен режим на бременната и подготовка за процеса на раждане.

4.Честота на посещенията

Наблюдението е:

- ежемесечно от момента на установяване на бременността;

- два пъти месечно през последните 2 лунарни месеца.

Лекарят, наблюдаващ бременността издава:

- болничен лист за отпуск по майчинство 45 дни преди предполагаемия термин на раждане;

- обменна карта за родилно отделение, в която е отразено състоянието на бременната през целия период на наблюдение.

Бременната и майката имат право на отпуск поради бременност и раждане в размер на 135 календарни дни. Тези дни се разпределят в три болнични листа:

- за 45 календарни дни преди раждането. Болничният лист се издава от лекаря, наблюдавал бременността. В болн. лист задължително се вписва ВТР.

- за 42 календарни дни от датата на раждането. Болничният лист се издава от Родилното отделение.

- за 48 календарни дни (продължение на предходния болничен лист). Болничният лист се издава от лекаря, при който е  регистрирано детето.

Когато раждането не стане в рамките на 45-те дни отпуск по бременност, той се продължава с нов болничен лист от ЖК до деня на раждането, но за не повече от 93 дни.

Когато раждането е станало преди изтичане на 45-дневния  отпуск по бременност, жената има право на неизползвания отпуск. В тези случаи дните се включват в третия болничен лист (вписва се размерът на неизползвания отпуск, поради бременност).

На основание чл.50 и чл.51 от КСО майката има право на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни.

5.Прием в болнично заведение

Индикации за планов прием в болнично заведение 7 дни преди ВТР (вероятния термин на раждане)

- тесен таз;

- едър плод;

- седалищно предлежание;

- обременена акушерска анамнеза;

- първескини над 35 г.;

- предхождащи операции върху матка и влагалище;

- придружаващи заболявания;

Индикации за спешен прием в болнично заведение

-Хиперемезис гравидарум;

-Прееклампсия – еклампсия;

-Уро-генитална инфекция или температура от неясен произход;

-Съмнение за предлежащаплацента, отлепване на плацентата;

-Съмнение за изтекли околоплодни води.

Бременност с риск

При бременност с риск проследяването на бременността се осъществява от АГ специалист.

Това е задължително в следните случаи:

-         възраст над 35 г. (възрастна първескиня);

-         възраст под 20 г. (адолесцентна бременна);

-         кръвно-групова несъвместимост с биологичния баща;

-         бременни с риск от развитие на диабет;

-         многоплодна бременност;

-         предхождащо оперативно раждане;

-         тесен таз;

-   обременена акушерска анамнеза – стерилитет (първичен и вторичен), инфертилитет, мъртвораждания и др.;

-         hyperemesis gravidarum;

-         съпътстващи заболявания.

Възраст над 35 години

 Извършват се допълнителни консултации и изследвания:

- Пренатална диагноза съвместно от акушер-гинеколог и генетик.

- Биохимичен (серумен) скрининг за синдром на Даун и дефекти на невралната тръба.

- Изследват се алфа-фетопротеин и бета-ЧХГ през 15 - 19 г.с. (гестационната възраст се определя в дни – напр. 16 г.с. + 3 дни).

По компютърен път се оценява индивидуалният риск. При висок риск е показана ранна амниоцентеза.

- Две допълнителни ехографии през бременността.

Бременни с риск от развитие на гестационен диабет - рискови фактори са:

- предишно раждане на едър плод;

- предшестващо мъртвораждане;

- фамилна обремененост сдиабет;

- предхождащо нарушение на въглехидратния толеранс;

- ражданена дете с аномалии;

- наличие на глюкозурия;

- кръвна  захар над 6.5 ммол/литър;

Извършва се консултация с ендокринолог.

ОГТТ (орален глюкозо-толерантен тест) :

-         при първо посещение при обременени – І път

-         От 24 до 28 г.с. при необременени – І път

-         В 28 г.с. при обременени – ІІ път

Бременност с друг риск, произтичащ от външни фактори

Консултация със съответни специалисти, според риска.

Изследване за токсоплазмоза – при жени със спонтанни аборти и мъртвораждания при първо посещение.

Серологично изследване за рубеола – при данни за контакт с рубеола по време на бременността (до м.л.VІІ)

6. Предконцепционната консултация

Предконцепционната консултация представлява преглед при лекуващия акушер-гинеколог, където се снема подробна анамнеза за предишните бременности и/или за неакушерски болести, вкл. – гинекологични. Изследва се генетичната структура на съпруга (партньора), когато има анамнеза за спонтанни аборти или за родени деца с хромозомни аномалии. Двойката идва отново след около 1 месец, за да се преценят резултатите от извършените изследвания и се реши по-нататъшното поведение.

Три главни категории жени са контингент на консултацията:

а) жени с предишни спонтанни аборти;

б) раждане на деца с вродени аномалии;

в) хронични болести на жените;

г) четвърта – смесена група “разни”.

Мъжете след 40 години

Напредналата възраст на мъжа е особено рискова, когато и съпругата не е много млада. След 40-те години рискът на всеки 5 години се удвоява. Засега се смята, че до 50 години мъжът не носи повишен риск от хромозомни аномалии в потомството – този риск се наблюдава след 50-годишна възраст. Съществува възможност при възрастни мъже да възникнат нови единични генни мутации: ахондроплазия, миозит, осификация, синдром на Marfаn. Рискът в този смисъл е четири пъти по-чест при бащи над 45-годишна възраст. Поради това е необходимо възрастните бащи да търсят генетична консултация преди да предприемат опит за създаване на потомство.

Индикации за предконцепционна генетична консултация:

1. Един от родителите принадлежи към етническа група, известна като носител на някои наследствени болести (напр. сърповидноклетъчна анемия и др.).
2. Родител с наследствена болест,  хронично заболяване или наркомания.
3. Майката над 35 години към времето на раждане или с повтарящи се загуби на бременности или инфертилитет (невъзможност за износване на плода).
4. Има данни за хронична болест в семейството, установена през детството.
5. Има доказани хромозомни аномалии.
6. Предишно дете, с трудности в следродилната адаптация или е починало през ранното детство.
7. Имало е предишно мъртво раждане.
8. Имало е дете с ниско тегло при раждане.
9. Има фамилна анамнеза за умствено изоставане, деца с вродени дефекти или необяснима ранна детска смърт.
10. Някои от съпрузите има вроден генетичен дефект – единичен или множествен, от какъвто и да е вид.
11. Наличие на фамилна анамнеза  за болест, проявена в няколко човека и няколко поколения.
12. Наличие на информация за кръвнородствени бракове.

Големина на плода

Дължината и теглото на плода са двата най-съществени критерия за развитието му, респективно за срока на бременността. Дължината на плода е по-точен критерий за възрастта на плода от теглото. Тя показва минимални индивидуални различия и слабо се влияе от външни и вътрешни фактори.

Точната дължина на плода не може да се измери много прецизно заради свитите долни крайници. Поради това, като по-точен критерий се предлага т.нар. седяща височина (парието-седалищна дължина, CRL, crown-rumplength). Това е разстоянието от върха на теменните кости до най-ниските  точки на седалището. Тя е точен показател за растежа на плода, респективно за срока на бременността до 12 г.с. (гестационна седмица).

Други биометрични показатели, които се измерват до 12 г.с, са: гестационен сак (GS, gestationalsac), обем на гестационен сак (GSV, gestationalsacvolume), жълтъчно мехурче (YS, yolksac)

След 10 г.с. до около 28 г.с. най-точен показател за фетално развитие е бипариеталният диаметър (BPD, biparietal diameter) и представлява разстоянието от външната страна на едната париетална кост (странична на черепа) до външната страна на другата париетална кост.

Прецизността при измерване на този показател се увеличи след въвеждането в рутинната практика на вагиналният ултразвук.

Други най-често измервани показатели за нормално развитие на плода са:

- Главична обиколка (HC, headcircumference)

- Напречен коремен диаметър (TAD, transversalabdominaldiameter)

- Предно-заден коремен диаметър (APAD, anterior-posteriorabdominaldiameter)

- Коремна обиколка (AC, abdominalcircumference)

- Напречен гръден диаметър (TTD, transversalthoracicdiameter)

- Предно-заден гръден диаметър (APTD, anterior-posteriorthoracicdiameter)

- Гръдна обиколка (TC, thoraciccircumference)

- Дължина на бедрена кост (Fe, femur, FL, femurlength)

- Ултразвуково изследване на околоплодна течност и плацента

Обикновено при ултразвуков преглед (видеозон) се измерват няколко от тези показатели и въз основата на предварително зададени алгоритми се пресмята приблизителното тегло на плода и съответно - срокът на бременността.

Нормално е да има малко разминаване в измерените стойности между различни лекари, при изследване на различни ултразвукови апарати и дори при преглед от един и същ лекар. Това до голяма степен зависи от опита на специалиста и качеството на използваната апаратура.

Как да изчислим дължината и теглото на плода?

През 1875 г. Нааse предлага едно правило за изчисление на приблизителната дължина на плода (от главата до петите) в различните срокове на бременността.

През първата половина на бременността - от първи до пети лунарен месец:

L (дължината на плода в см) = LM (лунарен месец)2

Например:

І л.м. - L=12=1см.

ІІл.м. - L=22=4см.

ІІІл.м. - L=32=9см.

ІVл.м. - L=42=16см.

Vл.м. - L=52   =25см.

През втората половина на бременността (след V л.м.) приблизителната дължина се изчислява по следната формула:

L (дължината на плода в см) = LM (лунарен месец) х 5

Например:

VІл.м.    6х5 =30см.

VІІл.м.   7х5 =35см.

VІІІл.м.  8х5 =40см.

ІХ л.м.    9х5 =45см.

Х л.м.    10х5 =50см.

Тегло на плода

Теглото на плода показва по-големи индивидуални различия от ръста. Те се дължат основно на различното количество подкожна мастна тъкан. Теглото на плода зависи от много фактори: раса, височина на родителите, паритет (поредност на бременността), пол, социално-икономическо състояние на майката.

Майките с по-висок ръст и изходно тегло раждат по-едри плодове. Ръстът на бащата оказва влияние, макар и в по-малка степен. Момчетата са средно със 100 г по-тежки от момичетата. По-тежки са и плодовете от второ и трето раждане в сравнение с първо раждане.

Съществува тенденция за увеличаване теглото на новородените деца: децата от последните десетилетия са по-големи от децата преди това (дължи се на подобрените социално-икономически условия).

Плодове с тегло от 4000 до 5000 г се означават като едри, а с тегло над 5000 г – като гигантски.

Проследяването на срока на бременността и съответните стойности за растежа на плода, както и много други данни може да стане с гестограма.

Съвременно ехографско проследяване на бременността

Д-р Димитър Марков, д.м.

МЦ „МАРКОВС”, София

Повечето деца се раждат нормални. Независимо от това всяка жена на всяка възраст може да роди дете с някаква аномалия или дефект. Честотата на вродените малформации е около 30 - 40 на 1000 новородени. В приблизително 75% от тези случаи се касае за структурни дефекти, а останалите 25% се дължат на хромозомни или наследствени болести. Основните рискови фактори за появата на вродени малформации у плода са раждането на предишно дете с аномалия, захарен диабет или затлъстяване на майката, кръвнородствен брак, наследствено заболяване в семейството, употребата на тератогенни лекарства, предхождащо рентгеново облъчване, йонизираща радиация, инфекции и др. При по-голямата част от децата с вродени аномалии обаче не се откриват предхождащи рискови фактори. Следователно, за тяхното пренатално диагностициране при нискорискови бременни се използват други методи, най-широко използван от които е ултразвуковото (ехографско) изследване на плода.

 Ултразвуково изследване

Структурните дефекти представляват аномалии в развитието на различните органи и системи на плода. Значителна част от тях могат да се диагностицират чрез ултразвуково (ехографско) изследване (у нас известно още като „видеозон”). „Видеозонът” е метод, при който се използват звукови вълни за визуализирането на плода преди раждането. Той се прилага в акушерството повече от 25 години и не носи вреда за майката или плода.

Повечето акушер-гинеколози у нас проследяват ехографски бременните един път месечно. В хода на бременността обаче има три основни ултразвукови прегледа, които са от особено значение. За обозначаването им се използва терминът преглед на феталната морфология (от фетус = плод, морфос = структура, логос = наука).

Фетална морфология между 11-14 г.с.

Първото високо специализирано ехографско изследване за оценка на феталната морфология се извършва между 11-14 гестационна седмица (г.с.), считано от първия ден на последната редовна менструация. Тъй като органогенезата на плода приключва в началото на този гестационен срок, основната цел е изключването на някои тежки и големи фетални аномалии каквито са липсата на глава или крайници, някои аномалии на пикочо-половата система, големи дефекти на предна коремна стена и др. Ехографският преглед между 11-14 г.с. определя с голяма точност и термина на бременността.

Допълнително предимство на ултразвуковото изследване между 11-14 г.с. е възможността то да се използва и като средство за скрининг за хромозомни аномалии на плода чрез оценката на някои специфични ехографски маркери. Такъв ултразвуков маркер е т.нар. нухална транслуценция на плода. Нухалната транслуценция представлява минимално количество от течност, което се намира между кожата и гръбначния стълб в тилната област на плода. При дебелина на нухалната транслуценция над 3 мм се увеличава рискът за раждане на дете с хромозомна аномалия (като болестта на Даун и др.) или със структурен дефект (вродени сърдечни аномалии и др.). Колкото по-голяма е дебелината на нухалната транслуценция, толкова повече рисковете нарастват. Нухалната транслуценция спонтанно изчезва в по-късните гестационни срокове, поради което тя не може да бъде измерена след 14 г.с.

Друг важен ехографски маркер, който може да се използва като средство за скрининг за хромозомни аномалии в първи триместър, е носната кост на плода. Всеки плод има носна (назална) кост, която може да се оцени чрез специализирано ултразвуково изследване между 11-14 г.с. Установено е, че в 60-70% от случаите със синдром на Даун феталната носна кост липсва и това може да се установи чрез специализирано ултразвуково изследване между 11-14 г.с.

Фетална морфология между 18-23 г.с.

Вторият важен ехографски преглед през бременността се извършва между 18-23 г.с. В този гестационен срок плодът е вече значително по-голям, а органогенезата е приключила. Чрез ултразвуковото изследване на феталната морфология между 18-23 г.с. се прави обстойна и внимателна оценка на всички органи и системи на плода.

Освен изброените по-горе дефекти в този срок на бременността могат да бъдат установени и редица други, по-малки и/или по-редки аномалии. Гестационният срок е особено подходящ и за преглед на феталното сърце (т.нар. фетална ехокардиография), както и за изключване на лицевите аномалии на плода. В допълнение, между 18-23 г.с. може да се извърши и повторен ехографски скрининг за хромозомни аномалии на плода (чрез оценката на редица ултразвукови маркери), както и ехографски скрининг за преждевременно раждане чрез измерване на дължината на маточната шийка.

Фетална мофрология между 28-32 г.с.

Феталната морфология между 28-32 г.с. е третото по-важно ехографско изследване през бременността. Постепенно големината на плода нараства значително, което позволява по-лесното диагностициране на някои по-редки и/или по-дребни структурни аномалии. От друга страна, някои дефекти като цяло имат по-късна изява и практически могат да бъдат диагностицирани едва в трети триместър. Допълнително предимство на специализираното ултразвуково изследване между 28-32 г.с. е възможността за адекватна оценка на темпа на фетален растеж и развитие, както и извършването на някои високоспециализирани ехографски изследвания като Доплеровата оценка на скоростта на кръвотока в майчино-феталната и фето-плацентарната циркулация. Поради напредналия гестационен срок обаче, значителната калцификация на костите и често неблагоприятното разположение на плода ултразвуковото изследване в трети триместър има и своите ограничения.

2D, 3D или 4D ултразвук

През последните години все по-широко навлизат в практиката ново поколение ехографски машини с възможности за изобразяване в три (3D) и четири (4D) измерения, като под четвъртото измерение в случая се разбира времето.

Основното предимство на 3D/4D пред конвенционалното двуизмерно (2D) ултразвуково изследване е възможността за получаване на обемна информация в третото измерение на изследвания обект (плода). Най-важното предимство на 3D/4D ехографията в акушерството за бъдещите родители е, че получените 3D ехографски образи на лицето, тялото и крайниците се разпознават изключително лесно и бързо. Това помага в значителна степен за подобряване на емоционалната връзка между тях и нероденото дете. Дигитално съхранената информация е достъпна и може да бъде допълнително обработвана чрез специализиран софтуер, включително и след приключване на самото ехографско изследване. Тези възможности помагат в редица случаи за по-точното и лесно идентифициране на размера, тежестта и локализацията на феталните аномалии.

Като потенциални недостатъци на 3D/4D ултразвуковото изследване могат да бъдат изтъкнати необходимостта от допълнително време за обучение за използване на сложната ехографска апаратура, удължаване времетраенето на прегледа и увеличаването на себестойността на изследването.

Освен с безспорни предимства, приложението на ултразвука в акушерската практика е свързано и с някои съществени ограничения. Един от най-важните недостатъци на ехографското изследване е, че неговата ефективност, чувствителност и информативност на първо място зависят от квалификацията на този, който го извършва. Необходима е и качествена ехографска апаратура. Не на последно място следва да се отбележи, че дори и при наличие на най-оптимални условия, не всички теоретично възможни вродени аномалии могат да бъдат диагностицирани преди раждането.

Миома и бременност

Наблюдава се при около 2-3% от бременните. С увеличаването на възрастта на жената нараства честотата на миомите. Може да бъде една или няколко с различно разположение. По време на бременност размерите на миомния възел се увеличават в повечето случаи, като могат да достигнат до размер 2-3 пъти по-голям от изходния. Най-изразено е нарастването през първата половина на бременността.

Миомата се свързва с по-голяма честота на усложнения на бременността като:

• спонтанен аборт;
• преждевременно раждане;
• интраутеринна хипотрофия (забавено нарастване на плода) и неправилно разположение на плода при по-големи възли, навлизащи и деформиращи маточната кухина;
• имплантиране на плацентата в областта на миомния възел;
• предлежаща миома, явяваща се механична пречка за нормалното раждане;
• некроза, инфектиране или торзия на миомния възел.

Диагнозата най-често се поставя с ултразвук или гинекологичен преглед – по нарастване на матката по-бързо от очакваното за срока на бременността. Прави се диференциална диагноза с многоплодна бременност или тазова формация с генитален или негенитален произход.

Поведението се определя от срока на бременността и от наличието на усложнения, свързани с възела. По правило при раждане с цезарово сечение миомата не се маха поради по-големия й размер и по-богатото кръвоснабдяване на матката, водещо до по-голяма кръвозагуба. Изключение са случаите, когато възелът пречи за изваждането на бебето, попада в маточния разрез или се наблюдава тежка некроза и инфектиране на възела. Извършва се органосъхраняваща операция, а при тежко, неовладяемо кървене може да се стигне и до Цезарова хистеректомия. В по-ранните срокове се опитва консервативно лечение с токолитици, спазмолитици и евентуално антибиотик.