АБОРТ
Какво е аборт?
Всяко прекъсване на бременността преди плодът да достигне жизнеспособност се нарича аборт, т.е. преди 22 г.с., или тегло на плода под 500 г. По-рано тази граница е била до края на 28 г.с., или тегло на плода под 1000 г. Така при прекъсване на бременността между 22 и 28 г.с. и тегло на плода между 501 и 1000 г, ако плодът не преживее ранния неонатален период (до 7 дни след раждането), се е записвал като аборт. Ако плодът преживее този период, той се е записвал като живородено дете.
С развитието на клиничната неонатология и възможностите за лечение и реанимация бебетата с тегло между 500 и 1000 г имат големи шансове за преживяване. Най-малкият оживял плод е с тегло 380 г, с дължина 25 см, момиче.
Честотата на абортите е трудно оценима – от 8% до 36% от всички бременности. Това се дължи на факта, че доста спонтанни аборти остават недиагностицирани, протичащи като една по-обилна или закъсняла менструация. Извършват се и криминални аборти, които не се регистрират. Честотата на спонтанните аборти намалява с напредване на бременността, т.е. ако се е запазила след втория месец, вероятността от спонтанен аборт е много малка.
От друга страна, броят на абортите по желание в нашата страна се равнява почти на броя на ражданията и по последни данни са около 50 000 на година, което е тревожна статистика предвид възможните усложнения.
Спонтанен аборт
Спонтанният аборт настъпва няколко дни или седмици след смъртта на зародиша (плода). Частичното или пълно отлепване на плодното яйце действа като чуждо тяло, предизвиква свиване на матката и неговото изхвърляне. Маточната шийка се разширява и загиналият плод се изтласква през нея частично или изцяло. В ранните срокове – до 6 г.с., плодният сак често се изхвърля цял. Когато абортът настъпва в по-късните срокове (след 10 г.с.), бъдещата плацента вече е започнала да се оформя и е прикрепена по-здраво към маточната стена. Поради това отлепването на плодното яйце в този срок е най-често частично и плодът не се изхвърля цял. Абортите се класифицират като спонтанен и изкуствен (предизвикан).
А. 1. Ранен аборт (до 12 г.с.)
Възможни причини могат да бъдат:
І. Причини от плодното яйце
Генетични дефекти на плодното яйце водят до “кухо яйце”, т.е. липсва ембрион. Колкото по-ранен е абортът, толкова тези аномалии са по-чести и по-тежки.
ІІ. Причини от външната среда
Като такива се обсъждат:
- Инфекции
Вирусите и бактериите могат да нарушат оформянето на организма на плода и да го увредят. Като такива се считат: морбили, херпес, цитомегаловирус, генитална микоплазма, рубеола, паротит и др.
- Тютюнопушене
В тютюневия дим се съдържат увреждащи субстанции, и то повече от тези в околната среда. Някои изследвания показват, че при пушене над 14 цигари дневно или присъствие в среда с тютюнев дим 1 час и повече дневно, през месеца на последната редовна менструация се увеличава броят на спонтанните аборти.
- Кофеин
Изследванията показват връзка между спонтанния аборт и консумацията на кафе. При поемане на кафе до 125 мг дневно има незначително увеличение на броя на спонтанните аборти. При по-висока всекидневна консумация значително се увеличава процентът на спонтанните аборти. Тютюнопушенето и консумацията на кафе трябва определено да се считат като рискови фактори за спонтанен аборт.
- Алкохол
Данните за връзката на алкохола със спонтанните аборти са противоречиви. Ниските концентрации в кръвта се считат за безвредни. Няма и връзка с честотата на пиенето седмично (1 до 7 пъти). Други автори намират връзка между количеството на поетия алкохол (2 - 3 пъти седмично) и спонтанния аборт.
- Токсини от обкръжаващата среда
За доказано се счита абортивното действие на арсена, формалдехида, бензола, газовете за анестезия и др.
- Радиация
Засега се отрича вредното действие на видеотерминали, както и на къси вълни и ултразвук при диагностично облъчвани жени. За рентгеновото облъчване не е определена точно границата на вредното действие. Увреждащо действие има облъчване от порядъка на 5 - 10 рада.
- Хранене
Трагичният опит от Втората световна война не потвърждава въздействието на непълноценното хранене, освен при тежко недохранване и липса на белтъчини. Повръщането при бременните също не води до спонтанен аборт. В многобройни изследвания множество микроелементи се обвиняват като причина за спонтанен аборт, без да има убедителни данни за това.
ІІІ. Причини от страна на майката
Нелекуваният диабет и други сериозни общи заболявания на майката могат да причинят спонтанен аборт.
ІV. Причини от страна на бащата
Установена е връзка между спонтанния аборт и наличието на вредности в бащината професия като живак, анестезионни газове, пестициди, органични разтворители и др. Освен това вродени генетични заболявания на партньора също могат да бъдат причина за аборт.
Б.2. Късен аборт (всяко прекъсване на бременността между 12 и 20 г.с.)
Aборт, тип раждане
В класическия си вид късният аборт - от началото на 5-6 месец, протича на два етапа, както при раждането: първо раждане на плода, след това на плацентата. Главните причини за този аборт са свързани с болести на матката и околоплодните обвивки. Намесват се също инфекции като токсоплазмоза, листериоза и др., а така също общи заболявания на майката (диабет, недостатъчност на маточната шийка)
Тази слабост представлява неспособност на маточната шийка да задържа плода до края на бременността и се проявява с безболезнено разширение на шийката, без кървене, с „изпадане” на околоплодния мехур във влагалището, (след което той се спуква), със слаби болки. Причините могат да бъдат травматични увреждания, включващи разкъсвания, вследствие на оперативни действия върху шийката – при кюретаж или при прекъсване на бременност в първата й половина; операции на маточната шийка. Вродена цервикална недостатъчност е налице, когато се проявява при първа бременност и при липсващи травми на шийката. Тя може да съпътства аномалии в строежа на матката.
В.3. Задържан аборт, Хабитуален аборт, Септичен аборт - протичащ с температура над 38°С
Плодът е загинал, но се задържа изхвърлянето му от матката. Обикновено се появява тъмнокафяво оскъдно влагалищно кръвотечение, но може и да липсва. Общите признаци за бременност – гадене, повръщане, напрежение в гърдите, постепенно изчезват (жената не се чувства бременна). Нивата на хормоните (ЧХГ и др.) намаляват и след 1 – 2 седмици изчезват. Следователно, тестовете за бременност продължават да са положителни до 1 – 2 седмици след това.
Хабитуален аборт
Повтарящи се 2 или повече един след друг спонтанни аборти, независимо от срока, в който настъпват.
Изкуствен аборт
- Прекъсване на бременност по желание (аборт по желание)
Законодателна основа в България – история и настояще
Наказателният кодекс от 1956 г. отменя съществуващата дотогава забрана за аборт по желание (АЖ). Със заповед №15 на МНЗСГ се определя срокът за извършване на тази интервенция - до края на третия лунарен месец. Инструкция №311 от 02.02.1963 г., обн., ДВ. бр.22.1963, регламентира условията и индикациите за прекъсване на бременност по желание, по социални индикации, над трети лунарен месец, след преценка и направление от 4 специални комисии (ВМИ-София, Пловдив, Варна и НИАГ-София). Аборт по желание над 3-ти лунарен месец може да се извършва само във висококвалифицирани акушеро-гинекологични заведения.
Съгласно подписаното от тогавашния министър на здравеопазването д-р Ангел Тодоров постановление от 1972 г., се лишават от право на аборт по желание омъжени жени без деца или с едно дете. Целта на тази антихуманна мярка е твърде прозаична, облечена във фалшиво благородство и държавност - повишаване на раждаемостта, предвид очертаващия се демографски срив. Дори и тези, които имат "право на аборт", са изправени пред унижаващи човешкото достойнство бюрократични перипетии, свързани с разрешения от специални комисии, включващи гинеколог, социален работник, юрист, представител на "Съюз на българските жени" и т.н. Това води до непоправими последствия при хиляди млади жени. Някои дори завършват фатално живота си в опити да изхвърлят от себе си нежелания плод чрез драстични и рискови за здравето и живота методи. Отнети са и лекарски дипломи, и дипломи за специалност на тези, които са се осмелили да извършват "прокълнатата" операция. С годините се появяват и други проблеми – уродства при деца, резултат на неуспешни опити за аборт, при които са използвани силно увреждащи субстанции.
В наши дни прекъсването на бременност по желание е регламентирано с Наредба № 2 от 01.02.1990 г. за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременност, издадена от Министерството на народното здраве и социалните грижи, обн. ДВ. бр. 12 от 09.02.1990 г. Последните изменения и допълнения към Наредба №2 на МЗ/1990 г. са обнародвани в ДВ. бр.89/31.10.2000 г. С Наредба №2 се разрешава извършването на аборт по желание до края на 12 седмица (считано от първия ден на последната редовна менструация или 10 седмици от датата на забременяване). Наредбата привежда демократизиращото се българско здравеопазване в унисон с европейските разбирания относно правото на избор на броя на децата в семейството.
- Прекъсване на бременност по медицински показания (аборт по медицински показания, терапевтичен аборт).
Регламентира се в раздел от Наредба на МЗ №2 от 01.02.1990 г. за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременността, изменена и допълнена в ДВ бр.89/31.10.2000 г. Според чл. 12. ал. 1. абортът по медицински показания се извършва по искане на бременна жена при наличие на заболяване, несъмнено доказано и документирано, при което по-нататъшното протичане на бременността или раждането може да застраши живота или здравето на жената или жизнеността на поколението, при срок на бременността, не по-голям от 20 гестационни седмици. Съгласно ал. 2 на същия член аборт при срок на бременност, по-голям от посочения в ал. 1, се разрешава само при наличие на неотложни причини за спасяване на жената, или при доказани груби анатомични увреди или тежки генетични увреждания на плода. Освен поради тежки заболявания на бременната и несъвместими с живота малформации на плода, аборт по медицински показания се извършва и по чисто социални и морално-етични показания, напр. случаи на доказано кръвосмешение, лекарска грешка при неразпознаване на начална бременност и др.
След извършване на необходимите клинични и параклинични изследвания, както и с документи за удостоверяване на съответното заболяване, пациентката се насочва от общопрактикуващия лекар към специална медицинска комисия.
При случаите на прекъсване на бременност поради наличие на вродени аномалии на плода задължително се привличат специалисти по генетика, хирургия, неврохирургия, урология, кардиология (по възможност детски профил) и неонатология.
- Криминално прекъсване на бременност (криминален аборт)
Този аборт представлява прекъсване на бременността от лице без необходимата квалификация или в нерегламентирани места, извън лечебно заведение. Нелегалният аборт се извършва обикновено по мазета, гаражи или тавани.
„Лечителите” прибягват, дори през XXI век, до всякакви подръчни средства, за да премахнат плода. Усложненията и смъртните случаи не са рядкост. Според българското законодателство за извършване на аборт извън лечебни заведения със съгласието на бременната жена се присъждат до 5 години затвор. Ако извършителят няма медицинско образование и е махнал плода на повече от една жена, наказанието според чл. 126 от Наказателния кодекс става затвор до 8 г. Според законодателството ни обаче, тези лица не носят наказателна отговорност за подбудителство и помагачество, защото в доста от случаите потърпевшите крият истината от срам или по друга причина. Подобни средновековни методи за освобождаване от бременност се прилагат все още предимно в малки населени места, където хората се познават, а „клиентките” са предимно непълнолетни момичета. Тъй като момичетата нямат навършени 18 г., по закон за подобна манипулация в болниците се изисква подпис на родител, а ако девойката е под 16 г. – съгласието на майката и бащата.
Големият брой на криминалните аборти в България се дължи на ниската сексуална култура и липсата на сексуално възпитание в семейството и в училищата, особено в малките селища. Нерядко и жени в зряла възраст попадат в болница след външна намеса. Често се случва жени да правят по 2 аборта в рамките на 3-4 месеца, въпреки че лекарите са им предписали орални контрацептиви.
Стадии в протичането на аборта
Според клиничната си изява и промените, настъпили в женските полови органи, се различават няколко стадия на ранния спонтанен аборт.
а) Заплашващ аборт
Това е най-ранната клинична проява на аборта. Водещите симптоми са кръвотечението и болката. Колкото по-ранен е срокът на бременността, толкова повече преобладава кръвотечението. Кръвотечението може да бъде слабо, умерено, със “светли” паузи, да продължава различен период. Продължителността на кръвотечението невинаги подсказва лоша прогноза. Ако плодът е жив, отговаря на срока си и бременността - въпреки кръвотечението, е надхвърлила 8 г.с., тя се запазва в 90%.
С напредване на бременността на преден план излиза болката като резултат от маточните контракции. Тя е по-късен белег и нейната поява влошава прогнозата за аборта. Това са болки ниско в кръста и ниско под корема, над срамната кост. Отначало са слаби и постоянни, а по-късно - подобни на колики. Обикновено болковият синдром следва кръвотечението, но понякога може да се появи едновременно с него.
б) Започващ аборт
Кръвотечението и болките могат да се засилят. Към тях се прибавят промени в маточната шийка – скъсяване и начално слабо разширение на външния отвор на маточната шийка.
в) Аборт в ход
С това понятие се означава напредналият аборт, т.е. той е неизбежен. При него кръвотечението и болката са най-силни.
г) Непълен аборт
При заплашващия и започващия ранен аборт (до 12 г.с.) се прилагат подтискащи контракциите препарати – токолитици, спазмолитици. При обилно кръвотечение, изтекли околоплодни води или загинал плод (аборт в ход), трябва да се осъществи изкуствено опразване на матката от плода (кюретаж).
Първоначално, ако маточната шийка не е разширена, се разширява със специални инструменти (разширители, дилататори). Следва почистване на маточната кухина посредством вакуум или с кюрета, откъдето идва и наименованието на манипулацията. Ако не се евакуират всички части на плода и плодните обвивки, те причиняват продължителни, понякога силни кръвотечения и/или предразполагат към инфекции (ендометрит). Всичко това се извършва под краткотрайна обща упойка.
При заплашващия и започващия късен аборт (от 12 до 22 г.с.) също се прилагат подтискащи контракциите препарати.
При загинал плод, поради по-големите му размери, разширяването на маточната шийка в миналото е ставало със специален балон, поставен в матката. Този метод обаче няма място в съвременната медицина. Подготовката на шийката става със специални медикаменти - простагландини.
При много голям плод или такъв с вродени уродства, може да се пристъпи към раждане чрез цезарово сечение (оперативно раждане).
При слабост на маточната шийка лечението е оперативно – цервикален серклаж.
Части от плода са изхвърлени от матката през маточната шийка. Може да се намират във влагалището или извън него. Болките и кръвотечението са позатихнали.
д) Пълен аборт
Целият концептус е изхвърлен извън матката. Кървенето е слабо, болката е преминала, цервикалният канал е затворен. Пълният аборт се среща най-често преди 6 гестационна седмица и след 6-ия месец.
